眼科病历书写规范汇总眼科病历书写规范汇总 入院记录专科特点 一、现病史: (1)视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。 (2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。 (3)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 (4)有无怕光流泪,有无...
尽量采用规范中文术语 PROTECT YOUR EYE 病历的使用者除了眼科医生外,还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写,必会影响病历的可读性。此外,某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,容易造成混淆。因此,一般情况下应尽量使用中文。 ...
NLP(无光感)、PACG(原发性闭角型青光眼)、POCG(原发性开角型青光眼)、AMD(年龄相关性黄斑变性)、CME(黄斑囊样水肿)、CRVO(视网膜中央静脉阻塞)、ATD(水液缺乏性干眼)、GMD(睑板腺功能障碍)等。 病历书写应采用规范的中文,以下情况除外: 1.某些无正式中文译名的诊断应当使用外文: A. Vogt-小柳原田综合征 B...
眼科病历书写规范一、现病史:(一)视力减退:发生时间,突然黑蒙抑或逐渐缓慢减退,是否伴眼红、眼痛,怕光流泪。(二)无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。(三)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。(四)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,是转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。(五)有无眼...
眼科病历书写规范要点汇总 导语:眼科是一门研究视觉系统的学科,涉及到许多复杂的检查和手术方法。因此,眼科病历的撰写成为了病案工作的重要环节。本文将为您梳理眼科病历书写的关键内容,供您参考。 一、入院记录专科特点 1. 视力减退:了解视力减退的发生时间,是突然变黑还是逐渐减弱。是否有眼红、眼痛、畏光、流泪等...
眼科病历书写规范汇总.docx,眼科病历书写规范汇总 入院记录专科特点 一、现病史: (1)视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。 (2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。 (3)有无夜盲、晚间能否走黑路,
(完整版)眼科门诊病历书写规范 1.前言 眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范,提高病历书写的质量和效率。 2.病历结构 标准的眼科门诊病历应具备以下结构: 2.1患者信息 患者信息包括患者的姓名、...
眼科病历规范化书写要求 眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉:应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史...
眼科病历书写规范 史翔宇 注意事项 使用蓝黑墨水、碳素墨水,门?(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。 使用中文和医学术语 。 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 出现错字时,应当用双线划在错字上。 修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 注意事项 需...
病历本应保持干净整洁,不得有涂改、污渍等现象。清晰原则 字迹应清晰易认,书写规范,不得使用简化字、繁体字或非标准用语。完整原则 病历内容应完整记录患者就诊过程、检查结果、诊断意见等信息,不得遗漏重要内容。保密性与安全性措施 保密性原则 病历内容属于患者隐私,应严格保密,不得随意泄露或用于其他用途。安全...