基线调查表洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表问卷编码:第一部分:基本情况A1性别:⑴男⑵女A2年龄:岁A3民族:⑴汉族⑵回族⑶其他A4婚姻:⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶A5文化程度:⑴文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专及以上A6您的职业?⑴机关企业单位人员⑵工人⑶商业服务业人⑷农民(5)渔民(6)家务待业⑺退休(8)其他A7经济...
基线调查表(效果评估)性别:□男□女年龄:__身高:__米体重:__公斤文化水平:□初中以下□高中/中专□大专及以上在本单位工作年限:__年工作岗位:□行政人员□一线工作人员□后勤□保安健康状况:□非常好□很好□好□差请根据自己的判断在合适的选项处“√”1、过去一个月,您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟...
医院感染质量控制基线调查表 填写说明: 医疗卫生机构通过识别二维码填写调查表,未提交前可以返回查看及修改,每个调查表只需提交一次。 调查表共计十三部分内容,医疗机构需填写全部项目,CDC填写第一、三、四、六、七、十一、十二、十三部分的内容。 填空项目不涉及的用“N”标识。
*** 崇安区居民安康状况〔慢病〕基线调查表编号: 1.AA 县(区):__2.AB 乡镇〔街道〕:__ 3.AC 村委〔居委〕:__ 4.AD 调查对象: ___ A. 一般情况 A1.姓名:___A2. 号码:___ A3.性别:___①男 ②女 A4.出生日期:___年___月 A5.本地居住年限:___ 年 A6.职业:___〔离、退休人员填写...
3.肺功能室是否有空气消毒设备? 是 否 4. 肺功能室地面及肺功能仪表面是否每天消毒? 是否 5.肺功能部件是否定期消毒? 是 否 6.检查人员是否有自我保护防控措施?是 否 7.肺功能检查室对特殊患者(比如呼吸道传染病患者)是否有相应处理措施? 是 否
表4-3江西省县级综合医院卫生服务能力建设工程基线调查表填表阐明一、调查目旳旨在全面、客观、科学地理解和评估我省县级综合医院卫生服务能力基线水平,为全力推动《江西省卫生服务能力建设工程实行方案(-)》各项目旳任务旳贯彻提供客观资料和科学根据,为《方案》实行后旳效果评价奠定基本。二、填表规定1、填表内容日期...
基线调查表低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小9不知道吸烟成瘾是一种慢性疾病9不知道吸烟可导致男性性功能障碍9不知道吸烟可导致中风9不知道被动吸烟可导致冠心病9不知道被动吸烟可导致肺癌9不知道被动吸烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病9不知道被动吸烟可导致新生儿猝死综合症9不知道被动吸烟可导致胎儿早产和低出生体重9不...
基线调查表格 附表1 医院危急重症疾病护理级别和每床日费用调查表 患名姓名 合作医疗证号 住 院 医 院 出 院 诊 断 及编号 特级护理(元)一级护理(元)二级护理(元)三级护理(元)第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 …天 第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 4...
、小学基线调查表编号口□口□□口尊敬的校长您好!为了给将来工作提供基础资料和对比,我们很高兴邀请您为我们提供您所在学校当前建设情况的信息该资料不计入任何考评等,请您放心、如实和客观的填写谢谢您的支持和配合问卷共分3种题型,单选题、多选题和填空题单选题,请在所选一项前标号上打“V二多选题,请在所选多...
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表贵院名称:贵院等级:A.三甲B.三乙贵院属于:A.非教学医院B.教学直属医院C.教学非直属医院地址::院长姓名:(必填)::电子邮箱:联系人姓名:职务:(必填):电子邮箱:::4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准...